ВВЕДЕНИЕ 2
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 4
1.1. СИСТЕМА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 4
1.2. МОДЕЛИ СИСТЕМЫ ОМС 6
1.3. РАСЧЕТ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 10
ГЛАВА 2. АНАЛИЗ СОВРЕМЕННОГО СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РФ 18
2.1. ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 18
2.2. ФИНАНСОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 24
2.3. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 37
2.4. ЛЕЧЕБНЫЕ УЧРЕЖДЕНИЯ В СИСТЕМЕ ОМС 40
ГЛАВА 3. ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН В СИСТЕМЕ ОМС. 49
3.1 ПРАКТИКА ДОСУДЕБНОЙ И СУДЕБНОЙ ЗАЩИТЫ ИНТЕРЕСОВ ГРАЖДАН 49
3.2 ЭКСПЕРТИЗА КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 52
Тема данной работы: актуальные проблемы системы обязательного медицинского образования.
Актуальность выбранной темы не вызывает сомнений, т.к. в настоящее время в нашей стране осуществляется переход от бюджетного финансирования системы здравоохранения к бюджетно-страховому. Однако далеко не всем потребителям медицинских услуг понятны смысл и объективная необходимость происходящих изменений, различия между обязательным и добровольным медицинским страхованием. Многие рассматривают медицинское страхование лишь как введение платности медицинских услуг, которое приведет к увеличению индивидуальных расходов и дальнейшему расслоению населения на бедных и богатых. Однако это слишком поверхностная оценка.
К основным причинам, обусловившим введение страхового механизма финансирования здравоохранения в России, можно отнести: сокращение бюджетных ресурсов для покрытия стоимости медицинских услуг при ее постоянном росте; отсутствие материальных стимулов к труду у медицинских работников; жесткие рамки централизованного финансирования, сковывавшие местную инициативу при перераспределении выделенных средств и поиске дополнительных источников поступлений; отсутствие конкуренции между медицинскими учреждениями и медицинскими работниками и пр.
Однако ускоренное внедрение медицинского страхования, происходившее в последние три года, отнюдь не означает отказа от использования бюджетных источников. В частности, в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. в качестве первого источника финансирования лечебных учреждений названы бюджеты всех уровней.
Вторым важнейшим источником, находящимся в государственной собственности и позволяющим аккумулировать необходимые суммы, являются фонды обязательного медицинского страхования (ОМС). Сегодня в России созданы Федеральный фонд, 88 территориальных фондов ОМС и 1100 их филиалов.
Все хозяйствующие субъекты обязаны зарегистрироваться в территориальных фондах ОМС или их филиалах в качестве плательщиков взносов. За отказ от регистрации, сокрытие или занижение сумм, с которых должны вноситься взносы, нарушение сроков их перечисления к нарушителям применяются финансовые санкции в виде штрафа и (или) пени, уплата которых не освобождает страхователя от выполнения обязательств по ОМС. При наложении финансовых санкций Федеральный и территориальные фонды ОМС пользуются правами налоговых органов.
Плательщиками взносов являются:
1) для неработающего населения - высшие органы государственного управления субъектов РФ и местная администрация;
2) для наемных работников - работодатели;
3) индивидуальные предприниматели и некоторые другие граждане (например, лица творческих профессий, не объединенные в союз) платят взносы самостоятельно.
От уплаты взносов на ОМС освобождаются общественные организации инвалидов и предприятия (объединения), находящиеся в собственности этих организаций и созданные для осуществления их уставных целей.
Законом установлен единый для всех юридических лиц тариф взноса на обязательное медицинское страхование. На 1997 г. страховой взнос утвержден в размере 3,6% от выплат, начисленных в пользу работников по всем основаниям. Сумма поступающих в фонды средств должна покрыть затраты на финансирование Территориальной программы ОМС.
При недостатке в местном бюджете средств для уплаты взносов на ОМС за неработающих граждан выделяются дотации в порядке, установленном Правительством РФ.
Дополнительные средства для финансирования здравоохранения поступают за счет добровольного медицинского страхования, частных фондов, учреждаемых хозяйствующими субъектами различных форм собственности, доходов от ценных бумаг и других источников.
Правовые, экономические и организационные основы обязательного медицинского страхования (ОМС) в России определены Законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в редакции Закона РФ от 2 апреля 1993 г. с последующими изменениями. Во исполнение закона принято большое число нормативно-правовых актов различного уровня, составляющих правовую базу ОМС.
Главной целью обязательного медицинского страхования является предоставление населению России равных возможностей в получении бесплатной медицинской и лекарственной помощи в пределах базовых Федеральной и Территориальных программ и финансирование профилактических мероприятий.
Цель данной работы всестороннее изучение и правой анализ системы обязательного медицинского страхования в РФ
Объектом исследования в работе выступает обязательное медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
Предметом исследования является нормативно-правовая база, регламентирующая обязательное медицинское образование.
В работе использовались следующие методы исследования: анализ, систематизация, обобщения, логических выводов, экономико-статистический и др.
Литература


1. Конституция РФ. 1993 г.
2. Гражданский кодекс Российской Федерации (части первая, вторая и третья) (с изм. и доп. от 20 февраля, 12 августа 1996 г., 24 октября 1997 г., 8 июля, 17 декабря 1999 г., 16 апреля, 15 мая, 26 ноября 2001 г.) (с изм. и доп. от 21 марта 2002 г.)
3. Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в редакции от 2 апреля 1993 г.) (с изм. и доп. от 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г.)
4. Закон РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (с изменениями от 31 декабря 1997 г., 20 ноября 1999 г., 21 марта 2002 г.)
5. Федеральный закон от 20 ноября 1999 г. N 197-ФЗ "О тарифах страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Государственный фонд занятости населения Российской Федерации и в фонды обязательного медицинского страхования на 2000 год"
6. Положение о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (утв. постановлением ВС РФ от 24 февраля 1993 г. N 4543-1)
7. Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования (утв. постановлением ВС РФ от 24 февраля 1993 г. N 4543-1) (с изм. и доп. от 5 августа 2000 г., 24 марта 2001 г.)
8. Постановление ВС РФ от 22 мая 1992 г. N 2821-I "О досрочном введении в действие Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"
9. Постановление ВС РСФСР от 28 июня 1991 г. "О порядке введения в действие Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (с изм. и доп. от 22 мая 1992 г.)
10. Определение Конституционного Суда РФ от 20 ноября 2001 г. N 246-О
11. Определение Конституционного Суда РФ от 4 декабря 2000 г.
12. Постановление Законодательного Собрания Калужской области от 22 февраля 2001 г. N 52 "О составе правления Калужского областного фонда обязательного медицинского страхования"
13. Указ Президента РФ от 20 марта 2001 г. N 318 "О введении государственной регистрации актов, издаваемых Пенсионным фондом Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, Фондом социального страхования Российской федерации и Государственной хлебной инспекцией при Правительстве Российской федерации"
14. Указ Президента РФ от 29 июня 1998 г. N 729 "Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования"
15. Указ Президента РФ от 6 февраля 1998 г. N 136 "О мерах по стабилизации финансирования системы обязательного медицинского страхования"
16. Постановление Правительства РФ от 11 декабря 1998 г. N 1488 "О медицинском страховании иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации, и российских граждан при выезде из Российской Федерации"
17. Постановление Правительства РФ от 29 июля 1998 г. N 857 "Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования"
18. Постановление Правительства РФ от 29 марта 1994 г. N 251 "Об утверждении Правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование" (с изм. и доп. от 19 июня 1998 г.)
19. Постановление СМ РФ от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (с изм. и доп. от 19 июня 1998 г., 5 января 2000 г.)
20. Постановление Правительства РФ от 23 января 1992 г. N 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (с изм. и доп. от 11 октября 1993 г. и от 29 марта 1994 г., 11 сентября 1998 г.)
21. Постановление Губернатора Калужской области от 8 февраля 2002 г. N 58 "О составе областной согласительной комиссии по государственному регулированию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования"
22. Постановление Правительства Калужской области от 13 июня 2001 г. N 115 "О Соглашении о взаимодействии между Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Правительством Калужской области по вопросам обеспечения населения медицинской помощью"
23. Положение о порядке направления финансовых средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования (утв. Федеральным фондом ОМС 4 февраля 2002 г. N 2/04)
24. Приказ Минфина РФ от 16 августа 1999 г. N 58н "Об утверждении Положения о проведении ежегодных аудиторских проверок Федерального фонда обязательного медицинского страхования"
25. Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. N 315 "О минимальном перечне медицинских услуг, оказываемых в системе медицинского страхования застрахованным иностранным гражданам, временно находящимся в Российской Федерации"
26. Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан (утв. Федеральным фондом ОМС 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1)
27. Приказ Федерального фонда ОМС от 28 декабря 2000 г. N 105 "Об отмене положения о возврате (зачете) излишне перечисленных плательщиками сумм страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование в фонды обязательного медицинского страхования"
28. Приказ Федерального фонда ОМС от 31 января 2000 г. N 10 "О порядке реструктуризации задолженности плательщиков по страховым взносам (платежам) на обязательное медицинское страхование"
29. Письмо Федерального фонда ОМС от 5 октября 2000 г. N 4647/30-3и "Об обязательном медицинском страховании студентов, учащихся и аспирантов образовательных учреждений"
30. Письмо ПФР от 27 января 2000 г. N КА-16-27/639 "О начислении страховых взносов в ПФР на платежи по договорам добровольного медицинского страхования"
31. Письмо МНС РФ от 9 ноября 1999 г. N ДЧ-9-07/360 Об отнесении на себестоимость продукции платежей по договорам медицинского страхования
32. Письмо ПФР от 5 ноября 1999 г. N ЕВ-16-27/10011 "О начислении страховых взносов в ПФР на платежи по договорам добровольного медицинского страхования"
33. Методические рекомендации Федерального фонда ОМС "Установление связи заболеваний населения с воздействием вредных и опасных факторов с целью возмещения затрат в системе обязательного медицинского страхования" (утв. Федеральным фондом ОМС от 3 декабря 1998 г.)
34. Методические рекомендации "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования" (утв. Федеральным фондом ОМС 27 апреля 1998 г.)
35. Письмо Федерального фонда ОМС РФ от 28 июня 1994 г. N 3-1354 Об утверждении Типовых правил обязательного медицинского страхования
36. Андреева О.В., Кравченко Н.А. Роль системы ОМС в формировании и реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации // Экономика здравоохранения. - 2001. — № 4/5 -С. 4-27.
37. Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н., Петрова Н.Г. О некоторых актуальных социально-экономических и управленческих проблемах в реформировании здравоохранения ,// Экономика здравоохранения. — 1998. - № 4/5 - С. 15—17.
38. Вялков А.И., Таранов A.M., Лакунин К.Ю., Климова Н.Б., Дэвид Джонсон, Надя Гиттинс. Развитие контрактных отношений в здравоохранении // Вестник обязательного медицинского страхования. — 1999. - №3. — С. 9--11.
39. Кадыров Ф.Н. Методические подходы к некоторым проблемам оплаты труда работников в условиях ОМС // Экономика здравоохранения. - 1996. - №12. - С. 28-33.
40. Климова Н.Б., Кравченко И.А., Кузнецова Т.В. Научное обеспечение и поддержка процесса создания и развития нормативно-методической базы системы обязательного медицинскою страхования в России // Вестник обязательною медицинского страхования. — 2000. — №1. — С. 13-15.
41. Козлов А.В., Нестеренко К.И., Полунине Н.В. К вопросу об актуальности экономического регулирования в здравоохранении на современном этапе // Экономика здравоохранения - 1999. -№5/6.
42. Козлов А.В., Юшков В.А. Особенности сложившейся системы тарифов на медицинские услуги в условиях ОМС // Вестник обязательного медицинского страхования. — 1999. -№ 2. - С. 33-35.
43. Лакунин К.Ю. К вопросу о необходимости проведения медико-социального аудита // Экономика здравоохранения. - 1999. — № 11/12.
44. Лебедева И.В., Екимов А.К., Шурабура Н.Д. Анализ ценообразования в системе ОМС и платных услуг // Экономика здравоохранения. 2000. - № 4. - С. 5-9.
45. Лившиц А.А. Влияние материального поощрения медицинских работников на показатели деятельности лечебно-профилактического учреждения // Бюллетень НИИ им. Н.А. Семашко. - 1997. - Выпуск 3. - С. 204-207.
46. Лисицын Ю.П., Соловьева Е.Н. Страховая медицина — дополнительные средства на охрану здоровья // Фельдшер и акушерка. - 1990. — №5.-С. 10-13.
47. Решетников А.В. Социально-экономическое прогнозирование и планирование в системе обязательного медицинского страхования // Экономика здравоохранения. — 2000. — № 11.
48. Лисицын Ю.П., В.И.Стародубов, В.В.Гришин, В.Ю.Семенов, Е.Н.Савельева Медицинское страхование. – М., 1994
49. Реформирование системы оплаты медицинской помощи / Под ред. Шеймана И.М., Исаковой Л.Е. – Кемерово: Сибсформ С, 2002
50. Экономика здравоохранения: Учебное пособие / Под ред. И.М.Шеймана. – М.: ТЕИС, 2001
51. Решетников «Некоторые итоги деятельности системы ОМС в РФ в 2001 году и задачи на 2002-2003гг.» // Вестник обязательного медицинского страхования №2, 2002г.
52. Щепин О.П., Таранов А.М. «Социально-экономические аспект здравоохранения и обязательного медицинского страхования» // Вестник обязательного медицинского страхования №2, 2000г.
53. Таранов А.М. «Об итогах деятельности системы ОМС за 2001 год и задачах по её совершенствованию в свете программы социально-экономического развития РФ на среднесрочную перспективу» // Вестник обязательного медицинского страхования №2, 2002г.
54. Татарников М.А. «Основные этапы реформирования здравоохранения и становления системы ОМС в РФ» // Вестник обязательного медицинского страхования №2, 2002г.