СОДЕРЖАНИЕ
Стр.
Введение2
Глава 1. Понятие и сущность обязательного медицинского страхования.7
1.1. Социально экономическая сущность медицинского страхования7
1.2. Структура ОМС11
1.2. Добровольное медицинское страхование и его отличия от ОМС24
Глава 2. Правовые основы медицинского страхования в России28
2.1. Закон Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"31
2.2. Постановления Правительства России по вопросам медицинского страхования35
2.3. Медицинское страхование в указах Президента и постановлениях Правительства37
2.4. Концепции и программы развития ОМС40
Глава 3. Анализ основных проблем и методы их решения в системе медицинского страхования46
3.1 Проблема реализации прав граждан в системе медицинского страхования46
3.2. Проблема финансирования ОМС52
Заключение70
Литература73
Введение
Тема данной работы: актуальные проблемы системы медицинского страхования в РФ.
Актуальность выбранной темы не вызывает сомнений в силу целого ряда причин:
С момента введения обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в январе 1993 года прошло уже почти 10 лет. Так что есть возможность рассказать об успехах и неудачах и есть над чем поразмыслить при продолжении реформ в социальной сфере, которые непосредственно коснутся системы медицинского страхования.
Введение ОМС в условиях перехода общества к рынку и развившегося на этом фоне экономического кризиса было не только своевременным, но и единственно правильным политическим и экономическим решением, позволившим уменьшить негативные последствия бюджетного дефицита и сохранить здравоохранение как отрасль. Так, с введением ОМС:
* созданы все предпосылки для формирования принципиально новых отношений в здравоохранении с учетом современных социально-экономических особенностей;
* изменены принципы финансирования медицинской помощи;
* впервые создан и динамично развивается такой социальный институт, как защита прав застрахованных граждан.
Следует отметить, что важнейшей целью введения обязательного медицинского страхования было обеспечение конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Время подтвердило правильность этого подхода. Надо признать и то, что развитие системы ОМС явилось одним из ключевых стимулов подготовки и утверждения в ноябре 1997 года Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации и Концепции охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года, разработанной Минздравом России и Российской академией медицинских наук участием федеральных органов исполнительной власти и органов исполнительной власти субъектов РФ от 31 августа 2000 года
В Концепции от 31 августа 2000 г. отмечено, что охрана здоровья населения Российской Федерации является одним из приоритетных направлений социальной политики государства в период реформирования экономики и социальной сферы. Учитывая, что здоровье человека более чем на 50 процентов определяется образом жизни, то есть поведением и отношением его к собственному здоровью и здоровью окружающих, из всего комплекса мер, направленных на охрану здоровья населения, Концепция предусматривает в качестве одного из приоритетных направлении деятельности в сложившихся условиях формирование у населения навыков здорового образа жизни, повышение уровня санитарно-гигиенической культуры, что не требует значительных финансовых затрат, но может дать ощутимый социально-экономический эффект. Хорошо организованная пропаганда медицинских и гигиенических знаний среди населения способствует снижению заболеваемости и смертности, помогает воспитывать здоровое, физически крепкое поколение. Мировой опыт свидетельствует, что эффективность этой профилактической деятельности среди населения исключительно высока.
В условиях России понятие оплаты медицинской помощи получило «гражданство» с началом преобразований всей системы здравоохранения. До этого необходимость в построении системы оплаты медицинской помощи отсутствовав несколько десятилетий лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) финансировались па основе вложенных ресурсов в соответствии со статьями сметы доходов и расходов. Господствовал принцип содержания учреждений безотносительно к результатам их деятельности.
Результат такого подхода — экстенсивное развитие здравоохранения. Вместо полноценного ресурсного обеспечения каждого случая оказания медицинской помощи, скудные финансовые средства расходовались на содержание все расширяющейся сети медицинских учреждений. Принцип «деньги следуют за пациентом» подменялся принципом «деньги следуют за решениями чиновника», чаще всего субъективными и лишенными каких-то экономических обоснований. Наращивались финансово не обеспеченные, а иногда и просто ненужные мощности учреждений, снижалась эффективность использования трудовых и материальных ресурсов, нарастали структурные диспропорции. Одни учреждения «ломились» от пациентов, другие простаивали по меркам современной медицинской организации, но при равных мощностных и некоторых других характеристиках они получали примерно одинаковое финансирование. Все это лишало медиков экономической мотивации к более интенсивной работе и качественному оказанию медицинской помощи.
Цель данной работы — дать концептуальную основу реформы системы оплаты медицинской помощи (медицинского страхования) и обобщить накопленный опыт практического осуществления этой реформы.
Конкретные задачи исследования:
* охарактеризовать понятие и сущность медицинского образования, в частности особенности обязательного медицинского страхования и добровольного страхования
* рассмотреть правовые основы медицинского страхования в РФ
* изучить реализацию защиты прав граждан в системе медицинского страхования
* проанализировать основные проблемы в ОМС и разработать методы их решения.
Цель и задачи исследования определяют логику и структуру изложения. Работа состоит из четырех глав.
В первой главе речь пойдет об медицинском страховании в целом, будут рассмотрены его виды: обязательное и добровольное.
Во второй главе будет рассмотрена правовая база медицинского страхования.
В третьей главе будут рассмотрено обеспечение права защиты граждан на ОМС
В четвертой главе – будет проведен анализ основных проблем и путей их преодоления.
Объектом исследования в работе выступает обязательное медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
Предметом исследования является нормативно-правовая база, регламентирующая обязательное медицинское образование. Основным законом регулирующим ОМС является Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"., кроме того, названный закон частично регулирует добровольное медицинское страхование вместе с Законом РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации".
Касаясь изученности данной проблемы, необходимо выделить труды следующих авторов:
Решетников А.В., Козлов А.В., Андреев О.В., Таранов А.М., И.М.Шейман. В целом, рассматриваемая тема является достаточно изученной: существует большое количество работ - отдельных монографий и различного рода публикаций в периодической печати.
В работе использовались следующие методы исследования:
* анализ,
* систематизация,
* сравнительного анализа,
* обобщения,
* логических выводов,
* экономико-статистический
* историко-правовой и др.
Литература
1. Конституция РФ. 1993 г.
2. Гражданский кодекс Российской Федерации (части первая, вторая и третья) (с изм. и доп. от 20 февраля, 12 августа 1996 г., 24 октября 1997 г., 8 июля, 17 декабря 1999 г., 16 апреля, 15 мая, 26 ноября 2001 г.) (с изм. и доп. от 21 марта 2002 г.)
3. Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в редакции от 2 апреля 1993 г.) (с изм. и доп. от 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г.)
4. Закон РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (с изменениями от 31 декабря 1997 г., 20 ноября 1999 г., 21 марта 2002 г.)
5. Федеральный закон от 20 ноября 1999 г. N 197-ФЗ "О тарифах страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Государственный фонд занятости населения Российской Федерации и в фонды обязательного медицинского страхования на 2000 год"
6. Положение о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (утв. постановлением ВС РФ от 24 февраля 1993 г. N 4543-1)
7. Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования (утв. постановлением ВС РФ от 24 февраля 1993 г. N 4543-1) (с изм. и доп. от 5 августа 2000 г., 24 марта 2001 г.)
8. Постановление ВС РФ от 22 мая 1992 г. N 2821-I "О досрочном введении в действие Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"
9. Постановление ВС РСФСР от 28 июня 1991 г. "О порядке введения в действие Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (с изм. и доп. от 22 мая 1992 г.)
10. Определение Конституционного Суда РФ от 20 ноября 2001 г. N 246-О
11. Определение Конституционного Суда РФ от 4 декабря 2000 г.
12. Постановление Законодательного Собрания Калужской области от 22 февраля 2001 г. N 52 "О составе правления Калужского областного фонда обязательного медицинского страхования"
13. Указ Президента РФ от 20 марта 2001 г. N 318 "О введении государственной регистрации актов, издаваемых Пенсионным фондом Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, Фондом социального страхования Российской федерации и Государственной хлебной инспекцией при Правительстве Российской федерации"
14. Указ Президента РФ от 29 июня 1998 г. N 729 "Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования"
15. Указ Президента РФ от 6 февраля 1998 г. N 136 "О мерах по стабилизации финансирования системы обязательного медицинского страхования"
16. Постановление Правительства РФ от 11 декабря 1998 г. N 1488 "О медицинском страховании иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации, и российских граждан при выезде из Российской Федерации"
17. Постановление Правительства РФ от 29 июля 1998 г. N 857 "Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования"
18. Постановление Правительства РФ от 29 марта 1994 г. N 251 "Об утверждении Правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование" (с изм. и доп. от 19 июня 1998 г.)
19. Постановление СМ РФ от 11 октября 1993 г. N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (с изм. и доп. от 19 июня 1998 г., 5 января 2000 г.)
20. Постановление Правительства РФ от 23 января 1992 г. N 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (с изм. и доп. от 11 октября 1993 г. и от 29 марта 1994 г., 11 сентября 1998 г.)
21. Постановление Губернатора Калужской области от 8 февраля 2002 г. N 58 "О составе областной согласительной комиссии по государственному регулированию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования"
22. Постановление Правительства Калужской области от 13 июня 2001 г. N 115 "О Соглашении о взаимодействии между Министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и Правительством Калужской области по вопросам обеспечения населения медицинской помощью"
23. Положение о порядке направления финансовых средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования (утв. Федеральным фондом ОМС 4 февраля 2002 г. N 2/04)
24. Приказ Минфина РФ от 16 августа 1999 г. N 58н "Об утверждении Положения о проведении ежегодных аудиторских проверок Федерального фонда обязательного медицинского страхования"
25. Приказ Минздрава РФ от 6 августа 1999 г. N 315 "О минимальном перечне медицинских услуг, оказываемых в системе медицинского страхования застрахованным иностранным гражданам, временно находящимся в Российской Федерации"
26. Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан (утв. Федеральным фондом ОМС 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1)
27. Приказ Федерального фонда ОМС от 28 декабря 2000 г. N 105 "Об отмене положения о возврате (зачете) излишне перечисленных плательщиками сумм страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование в фонды обязательного медицинского страхования"
28. Приказ Федерального фонда ОМС от 31 января 2000 г. N 10 "О порядке реструктуризации задолженности плательщиков по страховым взносам (платежам) на обязательное медицинское страхование"
29. Письмо Федерального фонда ОМС от 5 октября 2000 г. N 4647/30-3и "Об обязательном медицинском страховании студентов, учащихся и аспирантов образовательных учреждений"
30. Письмо ПФР от 27 января 2000 г. N КА-16-27/639 "О начислении страховых взносов в ПФР на платежи по договорам добровольного медицинского страхования"
31. Письмо МНС РФ от 9 ноября 1999 г. N ДЧ-9-07/360 Об отнесении на себестоимость продукции платежей по договорам медицинского страхования
32. Письмо ПФР от 5 ноября 1999 г. N ЕВ-16-27/10011 "О начислении страховых взносов в ПФР на платежи по договорам добровольного медицинского страхования"
33. Методические рекомендации Федерального фонда ОМС "Установление связи заболеваний населения с воздействием вредных и опасных факторов с целью возмещения затрат в системе обязательного медицинского страхования" (утв. Федеральным фондом ОМС от 3 декабря 1998 г.)
34. Методические рекомендации "Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования" (утв. Федеральным фондом ОМС 27 апреля 1998 г.)
35. Письмо Федерального фонда ОМС РФ от 28 июня 1994 г. N 3-1354 Об утверждении Типовых правил обязательного медицинского страхования
36. Андреева О.В., Кравченко Н.А. Роль системы ОМС в формировании и реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации // Экономика здравоохранения. - 2001. — № 4/5 -С. 4-27.
37. Вишняков Н.И., Пенюгина Е.Н., Петрова Н.Г. О некоторых актуальных социально-экономических и управленческих проблемах в реформировании здравоохранения ,// Экономика здравоохранения. — 1998. - № 4/5 - С. 15—17.
38. Вялков А.И., Таранов A.M., Лакунин К.Ю., Климова Н.Б., Дэвид Джонсон, Надя Гиттинс. Развитие контрактных отношений в здравоохранении // Вестник обязательного медицинского страхования. — 1999. - №3. — С. 9--11.
39. Кадыров Ф.Н. Методические подходы к некоторым проблемам оплаты труда работников в условиях ОМС // Экономика здравоохранения. - 1996. - №12. - С. 28-33.
40. Климова Н.Б., Кравченко И.А., Кузнецова Т.В. Научное обеспечение и поддержка процесса создания и развития нормативно-методической базы системы обязательного медицинскою страхования в России // Вестник обязательною медицинского страхования. — 2000. — №1. — С. 13-15.
41. Козлов А.В., Нестеренко К.И., Полунине Н.В. К вопросу об актуальности экономического регулирования в здравоохранении на современном этапе // Экономика здравоохранения - 1999. -№5/6.
42. Козлов А.В., Юшков В.А. Особенности сложившейся системы тарифов на медицинские услуги в условиях ОМС // Вестник обязательного медицинского страхования. — 1999. -№ 2. - С. 33-35.
43. Лакунин К.Ю. К вопросу о необходимости проведения медико-социального аудита // Экономика здравоохранения. - 1999. — № 11/12.
44. Лебедева И.В., Екимов А.К., Шурабура Н.Д. Анализ ценообразования в системе ОМС и платных услуг // Экономика здравоохранения. 2000. - № 4. - С. 5-9.
45. Лившиц А.А. Влияние материального поощрения медицинских работников на показатели деятельности лечебно-профилактического учреждения // Бюллетень НИИ им. Н.А. Семашко. - 1997. - Выпуск 3. - С. 204-207.
46. Лисицын Ю.П., Соловьева Е.Н. Страховая медицина — дополнительные средства на охрану здоровья // Фельдшер и акушерка. - 1990. — №5.-С. 10-13.
47. Решетников А.В. Социально-экономическое прогнозирование и планирование в системе обязательного медицинского страхования // Экономика здравоохранения. — 2000. — № 11.